Nefrite lupica

Nefrologia/Rim/Rins
Rim e Lúpus

O lúpus eritematoso sistêmico é uma doença que atinge órgãos diversos (dentre eles os rins) e de formas diversas em cada indivíduo.
O acometimento renal é freqüente em pacientes com lúpus e, em geral, corresponde a uma glomerulonefrite, que pode apresentar-se das formas mais variadas, indo desde alterações urinárias mínimas (hematúria e/ou proteinúria pequena) até insuficiência renal.
Considerando-se que a nefrite é uma das manifestações de atividade lúpica, devemos estar sempre atentos para a possibilidade de que venha a agravar-se ou a instalar-se num paciente que antes não apresentava lesão renal. Para tanto, além das informações fornecidas pelo paciente e os achados do exame físico, a realização de exames laboratoriais simples como o exame de urina (?Urina I?) e a determinação de creatinina no sangue são necessários. Outros exames podem ser adicionados a estes uma vez constatada a lesão renal.
Essa ?nefrite? do lúpus é classificada pela Organização Mundial de Saúde em 6 tipos e essa classificação baseia-se nas informações obtidas ao fazermos uma biópsia renal. A biópsia do rim é um procedimento em que um minúsculo pedaço de tecido renal é retirado para exame anátomo-patológico.
No lúpus, é importante fazer-se esse tipo de biópsia, pois tratamentos diferentes são indicados de acordo com a classe de nefrite encontrada na análise da biópsia. Ela também serve para estabelecer se a doença evoluiu para uma fase crônica, na qual não se deve mais insistir em fazer tratamento imunossupressor. Além disso, dentre outras aplicações, é muito útil para esclarecer por que motivo um paciente com lúpus está evoluindo com insuficiência renal.
Sem dúvida um dos pontos de maior interesse em relação ao problema renal no lúpus é o tratamento. As drogas mais freqüentemente utilizadas com esse fim, em nosso meio, são: prednisona (por via oral), azatioprina (por via oral), metilprednisolona (por via endovenosa) e ciclofosfamida (por via oral e por via endovenosa). Essas duas últimas medicações são bastante empregadas sob a forma de ?pulsoterapias? por via endovenosa.
A nefrite lúpica que não é tratada ou que não responde a tratamento pode evoluir para insuficiência renal crônica; mas, mesmo quando tratamentos imunossupressores não mais podem deter esse processo, o paciente dispõe de ?tratamento conservador? para garantir-lhe pelo maior tempo possível a utilização do que lhe resta de função renal. Cuidados com dieta e controle rigoroso da pressão arterial são medidas simples que podem lentificar a progressão da doença renal crônica para um fase em que a diálise é imprescindível.
Há relatos de que cerca de 20 % dos pacientes com nefrite lúpica evoluem para insuficiência renal terminal. É bom lembrar, entretanto, que o paciente com lúpus tem uma sobrevida em diálise e após transplante renal tão boa quanto a de qualquer outro paciente não-lúpico e raramente apresenta qualquer tipo de atividade da doença (mesmo em outros órgãos) quando em diálise ou após transplante.
O temor que, há algumas décadas, todos tinham diante do acometimento renal já não se justifica em nossos dias, pois com a disponibilidade de esquemas de tratamento mais eficientes a sobrevida do paciente com lesão renal vem melhorando continuamente.

Profa. Dra. Gianna Mastroianni Pesquisadora Associada da Disciplina de Nefrologia da Escola Paulista de Medicina Coordenadora do Ambulatório de Glomerulopatias da Universidade Federal de São Paulo


OUTRAS INFORMAÇÕES

Tipos de Lesão Renal

A Organização Mundial de Saúde (OMS) classificou a nefrite lúpica mediada por complexos imunes em seis categorias (Tabela 1). Existem ainda outras formas menos comuns de doença renal no LES.

1. Nefrite túbulo-intersticial (NTI). É um achado comum quase sempre ocorrendo simultaneamente com a doença glomerular. A gravidade do envolvimento túbulo-intersticial é um importante sinal prognóstico, pois se correlaciona positivamente com a presença de hipertensão, elevação da creatinina e curso clínico progressivo1,5. Em alguns casos, contudo, a NTI é a única manifestação da nefrite lúpica, manifestandose por aumento da creatinina e um EAS relativamente normal, assim como por sinais de disfunção tubular (acidose tubular renal e distúrbios da calemia)7.

2. Doença vascular. Os problemas mais comuns são: deposição de imunocomplexos, cilindros microvasculares de imunoglobulinas, microangiopatia trombótica e vasculite. Representam formas menos comuns de agressão renal no lúpus, porém podem piorar o prognóstico da nefropatia7.

3. Glomerulonefrite necrotizonte pauci-imune. Ocasionalmente ocorrem lesões necrotizantes com discreta ou nenhuma deposição de imunocomplexos. É possível que a imunidade celular seja de importância primária.

4. Lúpus induzido por drogas. O envolvimento renal é incomum, porém glomerulonefrite proliferativa ou síndrome nefrótica podem ocorrer.

Tabela 1 - Classificação da Glomerulonefrite Lúpica segundo a OMS*

Classe II Classe III Classe IV Classe V
Microscopia Ótica Mesangial Proliferativa focal (<50% dos glomérulos afetados) Proliferativa difusa (<50% dos glomérulos afetados) Membranosa
Imunofluorescência Imunoglobulina e complemento mesangial moderados Imunoglobulina e complemento difusos no mesângio e variáveis no capilar Imunoglobulina e complemento depositados difusamente no mesângio e capilar Imunoglobulina e complemento difusos no capilar
Microscopia Eletrônica Depositos eletrodensos mesangiais moderados Depósitos eletrodensos mesangiais extensos, subendoteliais moderados e poucos subepiteliais Depósitos eletrodensos extensos no mesângio e nos espaços subendotelial e subepitelial Múltiplos depósitos eletrodensos subepiteliais
Anormalidades renais usuais Nenhuma ou hematúria microscópica e/ou proteinúria raramente IR Hematúria e proteinúria (alguns com SN) e ocasionalmente IR Hematúria e proteinúria com SN, IR sempre presente Proteinúria com SN, hematúria e IR ocasional
Achados sorológicos Leve redução de C3 e pequeno aumento de anti-DNA C3 diminuído e baixos títulos de anti-DNA C3 marcadamente diminuído e altos títulos de anti-DNA Pode haver redução de C3 e baixos títulos de anti-DNA
Curso clínico Bom prognóstico, com IR apenas em uma minoria dos casos Nefrite persistente com bom prognóstico quando menos do que 25% dos glomérulos são afetados na MO IR progressiva na maioria dos casos, podendo haver hipertensão grave SN persistente com lenta progressão para IR na maioria dos casos. Pode haver hipertensão
IR = Insuficiência renal; SN = Síndrome nefrótica; MO = Microscopia óptica.
* A classe I tem glomerulo normal à microscopia óptica e a classe VI é a lesão esclerótica.
Adaptado de Mandal, AK Jennette, JC. Alterações Renais nas Doenças Sistêmicas - Doença Renal e Hipertensão - Diagnóstico e Tratamento, Revinter ed. p. 307, 1993.


Indicações de Biópsia Renal

A necessidade da biópsia é variável na nefrite lúpica, sendo a principal indicação uma apresentação clínica menos grave - como protei- núria e hematúria leves ou síndrome nefrótica com um sedimento urinário inespecífico. Nestes casos o diagnóstico pode ser lesão proliferativa focal ou difusa, nefropatia membranosa ou, menos freqüentemente, alguma outra manifestação de nefropatia lúpica, como, por exemplo, trombose associada com o anticorpo antifosfolipídico6. O diagnóstico histológico é importante porque cada uma destas alterações pode necessitar de formas diferenciadas de tratamento. Os pacientes com insuficiência renal, sorologia positiva e um sedimento urinário ativo quase sempre têm doença proliferativa difusa, não necessitando de confirmação histológica se houver clara evidência clínica e sorológica de LES.

Nos pacientes com doença glomerular que tenham diagnóstico duvidoso de lúpus, a biópsia pode ser de muito valor6.


Tratamento

O tratamento da nefrite lúpica é controverso. Uma terapêutica agressiva é indicada para pacientes com alto risco de insuficiência renal progressiva, que são aqueles com glomerulonefrite proliferativa difusa ou focal grave (áreas de necrose ou crescentes, depósitos subendoteliais difusos, proteinúria nefrótica e/ou hipertensão) e os com nefropatia membranosa progressiva ou grave (anasarca, hiperlipidemia, fenómenos trombóticos, proteinúria maciça e insuficiência renal)6.

Embora alguns pacientes respondam aos corticosteróides isolados, a maioria dos estudos sugere que a sobrevida renal é significativamente aumentada pela associação com um agente citotóxico, como a ciclofosfamida ou azatioprina. Há evidências de que a ciclofosfamida, sob a forma de pulsos intravenosos mensais, seja menos tóxica do que a administração oral diária2,9. O regime mais promissor parece ser a associação da ciclofosfamida intravenosa (o,5 a 1 g/m2) a uma dose baixa de prednisona oral (< 1 mg/kg/dia)4. A duração do tratamento é discutível e pode variar com o curso clínico da doença renal.

Nos pacientes com doença ativa grave que desenvolvem insuficiência renal aguda e com altos níveis de imunocomplexos circulantes e títulos muito altos de anti-DNA, a terapia pode ser iniciada com pulsos intravenosos de metilprednisolona para a indução de um rápido efeito imunossupressor, que não seria obtido rapidamente com a prednisona oral ou mesmo com a ciclofosfamida venosa6.

Na maioria dos pacientes a terapia com esteróides e ciclofosfamida leva à melhora nos sinais clínicos e sorológicos do Iúpus e a uma redução ou estabilização da creatinina sérica2,3,9. Outras formas de tratamento como plasmaférese, imunoglobulina intravenosa e ciclosporina podem ser empregadas nos casos resistentes à terapêutica convencional. Apesar disso, muitos dos pacientes com nefrite lúpica evoluem para doença renal terminal, quando então a diálise ou o transplante renal estão indicados4.

A hemodiálise, por algum mecanismo desconhecido, parece atenuar a atividade sistêmica do LES, sendo tal fato constatado por melhora das manifestações clínicas e diminuição dos níveis de anti-DNA circulantes e aumento de C34. O transplante é bem tolerado e a recidiva da nefrite no enxerto renal não é freqüente.

PROTEINÚRIA, URINA ESPUMOSA E SÍNDROME NEFRÓTICA
http://www.mdsaude.com/2008/11/proteinria-urina-espumosa-e-sndrome.html

REMÉDIOS QUE PODEM FAZER MAL AOS RINS
http://www.mdsaude.com/2008/11/proteinria-urina-espumosa-e-sndrome.html

BIÓPSIA RENAL | Indicações, precauções e riscos

http://www.mdsaude.com/2009/10/biopsia-renal.html

[center]Oi, sou nova por aqui, mas já tenho algumas coisas pra contar. No mês passado tive o desprazer de ter uma nefrite e sofri um bocadinho, fiquei com medo, ainda estou um pouco traumatizada com a medicação que tive que tomar, pois os remédios convencionais não deram resultado e tive que tomar 14 injeções muuuuuito dolorosas! Ah,! Mas, já passou graças a Deus! Ainda estou em fase de convalescencia, tô um pouquinho fraca, não estou fazendo quase nada que fazia antes, minha rotina foi pro espaço, meus prazeres tbm. Mas estou confiante que vou sair dessa!

Olá querida seja bem muito bem vinda!!!!!é isso ai dom certeza agora é só vitoria,acredite e tenha muita força viu...

OI AMIGA SEJA BEM VINDA QUE DEUS TE ABENÇÕE,E MUITO BEM ESTEJA SEMPRE COMFIANTE COM FÉ POIS, A VIDA TEM DIFICULDADES MAIS DEUS DA A FORÇA NECESSARIA PRA QUE TUDO ISSO SE TORNE PEQUENO UM XERO.

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Oláa,
Tenho Lupus á 4 anos, Graças a Deus nunca tive serias complicações,
Ms agora depois deste tempo me apareceu a tal Nefrite Lúpica, me assustei, tive que ficar internada e fazer a tal biopsia renal que eu morria de medo, deu tudo certo, ms agora não sei como vai ser o tratamento para isso, o Nefro me disse que terei que fazer pulsoterapia e que meus rins estão numa fase que já é irreversivel, estou com medo, mas creio em Deus que vai dar tudo certo.!

oi querida tenho tbm nefrite lupica,tbm tenho medo de ter que ir para hemodialise,mais graças a deus estou mais calma e com fé que não vou precisar,faça tudo que o medico mandar,pois isso ajuda bastante no começo fui muito rebelde e por isso ja estou no grau 3 da nefrite,mais com tudo isso penso que poderia ser pior,então amiga coragem ,força e fé( melhor não comer sal,nem carambola- a fruta,tomar muita agua eorar)um xero fica com deus

Ola. faz uns 3 anos que comecei a ir ao medico para descobrir oque eu tinha. Os medicos diziam que podia ser lupus, mas nao tinham certeza
desde entao sempre tratando, tomando remedio e talz. comecei a ficar muito inchada e a medica nao poderia atender naquele momento, dai fui em uma medica de sao paulo, e inchada minha vo perguntou se podia ser rin, por eu estar muito mesmo inchada, isso foi no comeco do ano, agora fui internada , fiz uma vez o pulso, fiz biopsia e agora o resultado foi nefrite lupica. Eu nao estava assustada e com medo pois o medico disse que eu reagi bem ao primeiro pulso, e agora vou fazer durante 5 meses, uma vez por mes o pulso. Mas agora estou com medo =x

oi flor dara tudo certo!! graças a Deus esta dando bem o tratamento e se Deus quiser depois da pulso seus rins ficão 10!!
boa sorte com seu tratamento fique na paz flor!!

Boa tarde amigas,tava sofrendo muito pois estava em crises e por falta de remedio e medicos esta ate com depressão que nunca tinha tido isso,mais com a medica maravilhosa nefrologista que tenho ela disse vamos lutar com armas que tenho e passou medicação em casa mesmo,não consegui fazer pulso por causa da unimed que não tinha medico disponivel,compramos medição em outro estado e depois de 3 meses recebi meus exames ontem ,estou otima dos rins,do com uma tal de labirintiti,que passei tres dias internada pois so vomitava e a cabeça rodava,horrivel não desejo a ninguém mais fora isso comemorando a melhora renal,bjs e fiquem com Deus.

amiga lindaaaa muito feliz por vc!! apesar das lutas conseguiu a sua vitoria!!!