P/MERYL Doença do refluxo gastroesofágico.

Resumo

A doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) é considerada atualmente uma das afecções crônicas mais importantes na prática médica, com elevada morbidade, prejuízo na qualidade de vida, freqüentes recidivas e uso continuado de medicação. Decorre do fluxo de conteúdo gastroduodenal para o esôfago e/ou órgãos adjacentes, o que leva a uma ampla gama de sinais e sintomas. Este fluxo ocorre principalmente por relaxamentos transitórios do esfíncter inferior do esôfago.

No que diz respeito ao sexo feminino, cabe ressaltar algumas situações. Na gestação, por exemplo, a incidência de DRGE é elevada devido às flutuações hormonais e outras mudanças fisiológicas associadas à gravidez. A obesidade, cada vez mais associada às mulheres, é um fator de risco independente para a DRGE. O excesso de exercícios físicos exacerba sintomas de refluxo.

O diagnóstico deve se basear na história clínica. O sintoma mais característico é a pirose, mas sua ausência não exclui DRGE. Em alguns casos, pode-se lançar mão de exames complementares como a endoscopia digestiva alta e a pHmetria prolongada. O tratamento é prolongado e, além dos medicamentos, deve envolver mudanças no estilo de vida do paciente. Os inibidores da bomba protônica são as drogas de escolha. Em alguns casos específicos, nos quais o tratamento clínico não é possível, o tratamento cirúrgico está indicado.

Introdução

A doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) é uma das enfermidades mais freqüentes na prática médica. Caracteriza-se como afecção crônica decorrente do fluxo retrógrado de parte do conteúdo gastroduodenal para o esôfago e/ou órgãos adjacentes a ele, acarretando um espectro muito variável de sinais e sintomas, relacionados ou não a lesões teciduais(1).

A prevalência da DRGE é elevada: em um estudo que incluiu 13.959 adultos, a prevalência de pirose foi de 11,9% entre a população urbana do Brasil(1), com maior prevalência em mulheres. Esses valores se encontram abaixo dos encontrados em outros países. Entre britânicos, por exemplo, Kennedy(2) relata uma prevalência de 28,7% de sintomas de refluxo gastroesofágico (pirose ou regurgitação ácida em mais de seis ocasiões no último ano). Não foram observadas diferenças significativas entre homens e mulheres. Nos Estados Unidos da América do Norte tem sido descrito que 44% da população adulta desenvolvem sintomas, principalmente pirose, pelo menos uma vez por mês e 10% uma vez ao dia(3).

Além das repercussões clínicas, a doença condiciona importante piora na qualidade de vida dos pacientes. Assim, o emprego de questionários específicos demonstrou decréscimos na qualidade de vida na vigência de DRGE, diretamente proporcionais à intensidade dos sintomas(4). A avaliação prévia e após o tratamento com inibidores da bomba de prótons (IBP) mostrou melhora significativa na qualidade de vida dos pacientes(5).

Em relação à mulher, a DRGE se torna particularmente freqüente durante o período da gestação, no qual a incidência de pirose pode atingir 80%(6). Cabe ressaltar também algumas situações específicas, como obesidade e excesso de exercícios físicos, que são cada vez mais comuns no sexo feminino e podem levar a sintomas de refluxo com maior freqüência.

Fisiopatologia da DRGE

A DRGE tem como base o retorno patológico para o esôfago de agentes agressores, representados principalmente por ácido clorídrico, mas também por pepsina, sais biliares e enzimas pancreáticas. Para ocorrer lesão dos órgãos expostos (esôfago e órgãos adjacentes) é necessário que os fatores de defesa, que compõem a chamada "barreira anti-refluxo", sejam superados. Essa barreira é constituída por componentes anatômicos e fisiológicos que atuam sinergicamente para manter a integridade da mucosa.
Os elementos anatômicos que compõem a barreira anti-refluxo são: entrada oblíqua do esôfago no estômago, roseta da mucosa gástrica em nível da cárdia, elementos de fixação do estômago e prega de Gubaroff(7). Os elementos fisiológicos são: área de alta pressão encontrada na transição esôfago-gástrica (tanto pela pressão intrínseca do esfíncter inferior do esôfago - EIE - quanto pela compressão extrínseca pela crura diafragmática), a depuração esofágica que ocorre graças à peristalse e à salivação (neutraliza a acidez devido ao seu pH alcalino) e a resistência da mucosa esofágica (junções firmes, matriz intracelular, secreção submucosa de bicarbonato)(7). O refluxo gastroesofágico ocorre quando existe defeito nesses mecanismos.

Atualmente, acredita-se que o mecanismo facilitador do refluxo mais relevante seja o relaxamento transitório do EIE. Normalmente, fora dos episódios de deglutição, o EIE deve permanecer contraído, evitando o refluxo. O relaxamento transitório pode durar de 5 a 35 segundos e não guarda relação com a deglutição, distensão esofágica ou peristalse. Pode ser observado tanto em indivíduos normais quanto em portadores da DRGE, sendo que nos últimos há maior ocorrência de refluxo durante os relaxamentos quando comparados com indivíduos saudáveis(7). Os relaxamentos transitórios têm a fisiopatologia bastante discutida. Aparentemente, ocorrem quando há distensão do fundo gástrico por alimentos ou gás, mais comumente no período pós-prandial. O esvaziamento gástrico retardado pode levar à distensão gástrica e, conseqüentemente, relaxamento do EIE.
Numerosos agentes podem diminuir a pressão no EIE. Entre eles, destacam-se alimentos como chocolate, gorduras em geral e café. Também são citados medicamentos como bloqueadores dos canais de cálcio, morfina, barbitúricos, hormônios como a progesterona, glucagon, somatostatina, secretina, polipeptídeo intestinal vasoativo (VIP).

Devem ser lembrados agentes neuronais como beta-bloqueadores e anticolinérgicos, além de álcool e cigarro(7).

A motilidade comprometida do corpo esofágico pode favorecer o aparecimento de DRGE, já que nesse caso o conteúdo refluído para o esôfago pode não ser eficientemente depurado. A hérnia de hiato também é um fator facilitador para o aparecimento da doença, na medida em que desloca o EIE proximalmente, fazendo com que o doente perca o fator protetor exercido pela crura diafragmática. A hérnia funcionaria como um verdadeiro reservatório de conteúdo gástrico, facilitando o fenômeno de refluxo. A hérnia de hiato parece estar relacionada com formas mais graves de DRGE(7).

A chegada do conteúdo refluído até a orofaringe e laringe normalmente é prevenida pela presença do esfíncter superior do esôfago e pelo reflexo esôfago-glótico. Alterações nesses mecanismos podem permitir que o material refluído possa alcançar a laringe, faringe, traquéia e pulmões, levando a uma gama de manifestações extra-esofágicas, denominadas atípicas(.

Diagnóstico

A DRGE pode apresentar-se com erosões que são identificadas ao exame endoscópico; é a denominada forma erosiva da enfermidade. Pode também se apresentar sem erosões (forma não erosiva), o que torna o diagnóstico mais difícil, devendo basear-se nas queixas clínicas do paciente. Nesse caso, a presença de pirose/regurgitação com freqüência mínima de duas vezes por semana, por período igual ou superior a quatro semanas, faz o diagnóstico(34).

Assim, a principal ferramenta no diagnóstico da DRGE é a história clínica, inclusive em grávidas. Como se viu, o sintoma mais característico é a pirose, tipicamente encontrada 30 minutos a 2 horas após a refeição e podendo ser aliviada pelo uso de antiácidos. Cabe lembrar que a ausência de sintomas típicos, como a pirose, não excluem DRGE, já que as manifestações podem ser atípicas. Outro fator de relevância é a busca pelo médico por sinais e sintomas que possam apontar para complicações de DRGE. São os chamados sintomas de alarme, que englobam a disfagia, odinofagia, hematêmese, melena, anemia e emagrecimento e que indicam complicação da doença ou outra enfermidade.

1. Endoscopia digestiva alta (EDA) e biópsia de esôfago
A EDA, apesar de não ser altamente sensível para o diagnóstico de DRGE (sensibilidade ao redor de 50%), é importante no diagnóstico diferencial com outras enfermidades, particularmente o câncer de esôfago.

A EDA tem a vantagem de oferecer a possibilidade da realização de biópsias, as quais são imprescindíveis para o diagnóstico de esôfago de Barrett e do adenocarcinoma esofágico. Também tem a vantagem de ser facilmente realizada e amplamente disponível.

As lesões que podem ser visualizadas ao exame endoscópico são as seguintes: erosões (definidas como solução de continuidade limitada à mucosa, com pelo menos 3 mm de diâmetro, com depósito de fibrina e permeação neutrofílica do epitélio, caracterizando a presença de esofagite), úlceras (definidas como solução de continuidade que atinge pelo menos a camada muscular da mucosa, com presença de tampão e tecido de granulação), estenose péptica e esôfago de Barrett.